Реабилитация

- Александр Васильевич, что такое реабилитация? Восстановление функций организма?
- Нет, не совсем. В медицине есть понятие «восстановительная терапия», то есть лечение, направленное на восстановление каких-то функций, нарушенных болезнью. А реабилитация - это сочетание восстановительного лечения с психотерапией. Ее целью является восстановление личностного и социального статуса пациента. Она включает работу с личностью больного, с его психикой, настраивает на преодоление дефекта.
За границей занимаются в основном восстановительной терапией. В нашей стране восстановительная терапия началась после войны, когда количество инвалидов было огромным. Потом был взят курс на реабилитацию. Я 15 лет работал в многофункциональном межрайонном центре реабилитации при поликлинике. Мы имели возможность довести пациента до состояния, когда он в самом деле может вернуться к труду и обычной жизни - не совсем, конечно, обычной, к жизни в новых условиях, но считать себя полноценным человеком. Из полутора тысяч пациентов после инсульта почти половина вернулась к труду.

- А как обстоят с этим дела сегодня?
- К сожалению, сегодня у нас принята модель именно восстановительной терапии, а не реабилитации. У государства больше нет заинтересованности в возвращении больного к труду. Даже по Санкт-Петербургу коечный фонд для стационарной реабилитации вдвое меньше потребности. Нужны новые межрайонные реабилитационные центры, укомплектованные всеми необходимыми специалистами и оборудованием. Но пока этого нет, надо создавать сообщества больных, клубы, в которые бы входили те, кто пострадал от одной и той же болезни и объединены общей целью - выздороветь. Конечно, мнение врача остается главным, но когда человек слышит совет от такого же, как он, пациента, то для него это мнение по силе воздействия может оказаться даже важнее.

- Возможно, реабилитация подходит не всем?
- Действительно, активная реабилитация противопоказана, например, тем больным, кто до инсульта перенес инфаркт, или у кого не удается купировать высокое артериальное давление, потому что на фоне активных реабилитационных мероприятий может развиться повторный инсульт. Реабилитация мало эффективна у пациентов с выраженными интеллектуальными нарушениями.
Сложно проводить реабилитацию и если у больного депрессия. Среди людей, перенесших инсульт, по моим данным, около 25% находится в депрессивном состоянии. У человека случилась катастрофа, ему кажется, что жизнь кончилась. Лежит и ничего не хочет. Ему никакая лечебная физкультура не поможет, даже если ему будут делать какие-то движения, массаж и т.д. Его не заставишь. К сожалению, неврологи часто не видят депрессию.

- Что же в этом случае можно сделать?
- Депрессию можно снять медикаментозно. Мы в свое время разработали методику дробного назначения лекарственных средств. Малые, даже микроскопические дозы современных антидепрессантов, если их правильно подобрать, дают прекрасный эффект.
Когда к основному лечению добавляется антидепрессант, человек совсем по-другому начинает воспринимать себя и окружающий мир... И, конечно, психотерапия, поскольку в данном случае депрессия имеет психогенную природу.

- А как проходит сама реабилитация?
- Реабилитационный процесс с самого начала - с острого периода - должен включать психотерапию. Больному надо объяснить, что с ним произошло, почему произошло и каковы его перспективы. Очень важно, чтобы человек не думал, что он будет всю жизнь в таком положении. Об этом тоже заботится психотерапевт. С его помощью пациент должен оценить реально свои возможности, поставить реальные цели, задачи и добиваться их решения. Я говорю, что моя задача как психотерапевта - из оптимистов и пессимистов сделать реалистов. Но нужны сила воли и сила духа, без этого никуда.

- Выходит, успех зависит от самого человека?
- В огромной степени. На одной из конференций я познакомился с Юлией Михайловой, которая почти 20 лет назад, будучи студенткой Института физкультуры, увлеклась прыжками на батуте и неудачно приземлилась. Была серьезная травма позвоночника, и девушка оказалась в инвалидной коляске. Но благодаря силе воли и ежедневной работе над собой она осталась полноценной личностью, защитила кандидатскую, стала доцентом Академии физкультуры им. Лесгафта, специалистом по реабилитационному оборудованию. Юля написала книгу «Мой Опыт самореабилитации», где отметила, что самое трудное для инвалида - это решение психологических проблем.
И еще очень важную роль играет отношение родственников, знакомых, друзей. Но тут есть «подводные камни». Обычно на первом этапе, когда с человеком случилась беда, родственники сначала активны, даже слишком активны, стараются все делать за больного. Возникает так называемая гиперопека. Потом наступает второй этап, когда больному говорят: «Что-то ты уже давно болеешь, а результата нет». И близок третий этап, при котором этот человек оказывается исключенным из жизни семьи. Понятно, что восстановлению функций это не способствует.

- Как подбираются методы реабилитации?
- Когда поступает больной, врач должен составить план реабилитации. Он выясняет, чем болел пациент кроме этой травмы, каковы его функциональные и личностные особенности. Поэтому первый этап реабилитации должен быть диагностическим. Электроэнцефалография, чтобы не пропустить склонность к эпилептическим припадкам, ЭКГ для определения состояния сердечно-сосудистой системы, чтобы дозировать нагрузки, знать, что можно, что нельзя и в какой степени. Мы проверяли также устойчивость вестибулярного аппарата и координацию движений, особенно у водителей. Определяли скорость реакции - зрительной или слуховой. Когда раздается сигнал, надо нажать кнопку, и видно, сколько долей секунды прошло. Но кроме скорости реакции при черепно-мозговой травме всегда страдает внимание.

- Можно ли проверить внимание?
- Самый простой метод - использование таблиц Шульте. На них в беспорядке разбросаны числа, и надо указать их по порядку. По времени выполнения задания я уже могу сказать, сможет водитель вернуться за руль или нет. По таблицам Шульте можно даже определить, сколько человек выпил накануне, потому что у него сразу же уменьшаются скорость реакции и внимание.

- Но человеку с травмой может казаться, что у него все в порядке...
- Одно дело, как чувствует себя он сам, другое - как оценивает врач. Поэтому есть методика «самочувствие, активность, настроение», где больной сам определяет, как он себя чувствует, и его видение сравнивается с видением врача. Бывают депрессивные состояния, когда человек недооценивает себя, не верит в свои возможности. Можно выявить состояние ипохондрии, когда больному кажется, что болит везде. А бывает и эйфория - в медицине она называется анозогнозия, то есть непризнание болезни. Таких больных лечить труднее всего. Человек пытается жить также, как раньше. Он не до конца осознает, что с ним произошло, не выполняет рекомендаций врачей, позволяет себе то, что ему нельзя, и тем самым ухудшает свое состояние. А главное, при этом возрастает опасность повторения неприятностей, например, повторных инсультов.

- Какие функции можно реально восстановить в процессе реабилитации?
- Многие. Но двигательные нарушения - это не самое страшное. Главное - то, что у человека в голове. Если у него есть цель, если есть, ради чего и ради кого жить, да еще соответствующая грамотная поддержка - значит, он имеет хороший реабилитационный потенциал. Сколько случаев в истории, когда люди в инвалидном кресле достигали высот! Даже президентами становились, как Рузвельт. Происходит то, что психологи называют гиперкомпенсацией. Всегда можно найти какие-то сферы, в которых человек способен добиться успеха.

- Что требуется от родственников больного?
- От родственников зависит бытовая реабилитация. Человек должен научиться себя обслуживать в тех пределах, которые указал врач (чтобы не навредить себе). Если встает вопрос домашнего ухода за пациентом, этому тоже надо учить родственников. Как надеть подгузник, переодеть, перевернуть, поднять, посадить. Как правильно укладывать руку или ногу - это особенно важно при инсульте, чтобы не развивалась спастика. Под руку кладется мешочек с песком, чтобы она не сгибалась, как бывает при спастическом гемипарезе. Стопа не должна свисать. Это называется «лечение положением». Такие приемы уже десятилетия известны врачам-неврологам, но сейчас больше надеются на современные средства и на такие «мелочи» уже не обращают внимания, А они работают, помогают предотвратить спастику.
Еще родственники должны контролировать регулярный прием выписанных врачом лекарств, пока больной сам не поймет, что это необходимо. Бессистемный прием лекарств бессмыслен. Хотя все зависит от человеческого духа, но на определенном этапе лекарства необходимы - как фон для всего остального.

- А гимнастика, упражнения?
- Это одно из мощнейших лечебных средств. Лечебная гимнастика должна начинаться с первых дней, под руководством методиста. Сначала в кровати, лежа, потом сидя, затем в зале лечебной физкультуры - и так на протяжении всей реабилитации. Пациент должен запомнить свой комплекс и постепенно расширять его в зависимости от возможностей. Здесь тоже велика роль родственников, которые должны освоить комплекс и знать его. Вот тогда, при совместной работе, можно добиться хорошего результата.

- Какие упражнения можно делать в постели?
- Самые простые, начиная с голеностопов. Стопы сдвигать и раздвигать, поворачивать. Потом коленные суставы. В сторону - вместе. Руку поднял - руку опустил. Движение пальцев, повороты кистей. Отведение рук в стороны, вверх и т.д. Если рука парализована, берешь ее здоровой рукой и поднимаешь. И вот уже какие-то движения стали возможны.

- И что, в результате паралич действительно проходит?
- Все восстановление происходит только от комплекса мероприятий. Нет такой методики, которая одна поможет, и нет такой таблетки, которую принял - и все восстановилось.
А дальше посильная физкультура, движение (ведь наши мышечные нагрузки в десятки раз меньше, чем еще сто лет назад), закаливание, адекватное (по реальным затратам калорий) питание. Утреннюю гимнастику в России из каждых десяти человек делает даже не один, полчеловека. А в Китае - почти все. У них и достижения в спорте колоссальны.
А для повышения иммунитета рекомендую закаливание. Сам я много лет занимаюсь зимним плаванием и множество людей к нему привел. Но начинать зимой купаться можно только с разрешения врача.