Моторные и немоторные проявления болезни Паркинсона: терапевтические стратегии

Моторные и немоторные проявления болезни Паркинсона: терапевтические стратегии

Примерное время прочтения: ~
Попробуем изложить определенные правила, которые достаточно отработаны в мировой практике ведения подобной категории больных.
    Шрифт:
  • A
  • A
  • A
Первым вопросом, который должен стоять перед врачом в случае возникновения моторных флуктуаций, является оптимизация леводопной терапии (предполагаем, что пациенты находятся на монотерапии, которая до определенного этапа удовлетворяла их).

Оптимизация леводопной терапии означает, прежде всего, попытку увеличить фармакокинетический профиль препарата, то есть время пребывания в плазме после принятия однократной дозы. На начальных этапах появления феномена «истощение» у больных с умеренными проявлениями болезни помогает повышение частоты приемов препарата, по крайней мере до четырех в сутки. Практически это означает одновременное увеличение суточной дозы (например, пол таблетки четыре раза вместо трех), реально ускоряет манифестацию дискинезий. Если механически следовать такой стратегии (далее увеличивая количество приемов и суммарную дозу), довольно скоро осложнения приобретут комплексный характер, и возможности для терапевтического маневра резко сузятся.

Лучшим решением будет введение в стандартной комбинации леводопа/карбидопа еще одного блокатора ферментов деградации леводопы - энтакапона или ингибитора МАО-Б. В первом случае это - замена стандартного формулировки леводопы на препарат сталево (содержание леводопы в таблетке 50, 100, 150 и 200 мг) или добавление его на каждый из 34 приемов (с уменьшением соответственно дозы стандартной терапии, чтобы сохранить уровень, нужный пациенту) . Увеличение времени полувыведения леводопы в плазме позволяет стабилизировать состояние и обеспечить стабильный клинический эффект. Одним из вариантов является назначение сталево в дополнительной однократной дозе (150 или 200 мг леводопы) на ночь в тех случаях, когда проблемы ухудшения двигательных функций возникают преимущественно в ночное время. Преимущество сталево на начальных стадиях появления моторных флуктуаций настолько очевидны, что это привело к пересмотру показаний к назначению препарата: его целесообразно назначать и на неосложненной стадии течения БП, с превентивной целью. Такая тактика оправдана с точки зрения сохранения высокого качества жизни.



Почему нужно выбрать такую стратегию



При выборе определенной стратегии очень важно понимать, почему она не работает, и когда ожидаемый эффект следует оценивать. Леводопа, которую рутинно назначают в комбинации с блокаторами дофадекарбоксилазы (карбидопа или бенсеразида, для предупреждения ее периферического метаболизма и накопления дофамина в теле, а не в мозге), превращается далее в инертный метаболит зометилдопу (3ОМД), и этот процесс происходит под влиянием другого фермента - катехолометилтрансферазы (КОМТ). Если же добавить к обычному лечению ингибитор КОМТ, это приведет к значительному удлинению времени полураспада леводопы в плазме (с 90 минут до почти 3 часов). Второй аспект: когда значительная часть леводопы метаболизируется в ЗОМД на периферии, то последний метаболит (абсолютно инертный для целей лечения) еще и конкурирует с леводопой, которая остается, за доступ к мозгу. Поэтому добавление блокатора КОМТ (периферического, как энтакапон) увеличивает эффективность метаболизма леводопы примерно на 35%.

Важно, что переход к комбинации леводопа/карбидопа/энтакапон (сталево) не только создает условия более постоянной дофаминовой стимуляции (среднее уменьшение времени «исключения» достигает 2,5 часа в сутки, а периоды хорошего моторного функционирования - «включение» - увеличиваются на 1525%), но со временем имеет тенденцию к уменьшению суточной дозы леводопы (на 1640%). Именно в том и состоит стратегический выигрыш по общему уменьшению риска дискинезий при грамотном назначении препарата. То есть важно не только назначить вместо рутинной формулировки комбинации леводопа/карбидопа соответствующую дозу сталево, но и продолжать в течение 13 месяцев постепенную коррекцию применяемой дозы. Оценка достигнутого результата может произойти именно в этот период, но никак не в течение 12 недель.

Этот тезис имеет непреходящее значение, так как риски развития дискинезий напрямую зависят от уровня и агрессивности (как и продолжительности) леводопной терапии. И появление или усиление их при назначении сталево означают неадекватность суточной дозы леводопы в новых условиях. Чрезвычайно важным с точки зрения гипотезы «пульсативной стимуляции» и адаптивных изменений в стриатуме, возникающих вследствие того, является показатель времени: длительное употребление сталево в адекватных и регулируемых дозах дает лучший результат относительно сбалансированности эффекта: сокращение времени «исключения», удлинение времени «включения» и снижение риска дискинезий (особенно тех, которые инвалидизируют, вмешиваются в качество повседневной жизни больного).
Болезнь Паркинсона: лечение и препараты

Такой же направленности эффекта можно достичь с помощью назначения селективных ингибиторов МАО-В (селегилина или расаджилина), препаратов, блокирующих еще один из ферментов деградации дофамина и способствующих его накоплению в синаптических щелях. На начальных, неосложненных, стадиях БП эти препараты назначают в виде монотерапии, учитывая вероятный нейропротективный эффект, а на осложненных - для потенциации эффекта леводопной терапии. В сравнительных исследованиях расаджилина с добавлением энтакапона были достигнуты одинаковые результаты в двух вариантах лечения по сокращению времени «исключения» и увеличение продолжительности периодов «включения». Очень интересно, что расаджилин уменьшал такой феномен, как внезапные остановки в течение ходьбы, известные как «замораживание». Такой же эффект описан и для селегилина. Учитывая в целом хорошую переносимость препарата и умеренный профиль побочных эффектов, можно считать, что тактика улучшения моторных флуктуаций с помощью селегилина (обычная доза - 510 мг) является оправданной и доступной.

Третьим стратегическим шагом в оптимизации дофаминовой терапии является добавление в схему лечения прямых агонистов дофаминовых рецепторов. Преимуществом этих препаратов является продолжительность дофаминовой стимуляции (6/8/12 часов) в сочетании с эффектом, который можно сравнивать с леводопой. Низкий риск развития моторных флуктуаций со временем при инициальном (на неосложненной стадии БП) назначении дофаминовых агонистов сделал их средствами выбора при начальном лечении. Таким образом, назначение леводопы можно отсрочить на определенный срок, до момента абсолютной необходимости, и, в согласованности с «пульсативной» концепцией, обеспечить постоянную стимуляцию дофаминовых рецепторов.

При появлении осложнений при леводопний терапии добавление прямых агонистов рецепторов позволяет быстро улучшить ситуацию и привести пациента к стойкому эффекту. Общее правило такое же, как и при пользовании стратегией сталево: с введением прямого агониста следует постепенно уменьшать дозу леводопы, чтобы избежать нежелательного появления дискинезий. При таком подходе эффекты должны быть положительными и очевидными, и качество жизни существенно улучшается. Наиболее изученным и отработанным по схемам приема в мире является прамипексол (мирапекс). Общие рекомендации по его введению в схему лечения довольно простые - постепенность титрации и достижение сбалансированной дозы с леводопой (увеличение дозы прамипексола и последовательное уменьшение дозы леводопы). Самые частые ошибки: недостаточная для очевидного эффекта доза прамипексола (начинается с 1,5 мг/сут, в три приема) или невнимание к коррекции леводопы - появление или рост дискинезии могут быть восприняты как побочный эффект препарата и перечеркнуть очевидные преимущества, которые приобретает пациент (увеличение времени стабильного эффекта терапии, минимизации симптомов БП и т.д.). Если же принять во внимание антидепрессивным действием медикамента и возможность уменьшения апатии (симптома, крайне трудно поддающегося коррекции другими средствами), можно считать, что указанная комбинированная терапия должна стать, скорее, правилом, чем исключением. Долгосрочный общий эффект является абсолютно оправданным с точки зрения, в том числе, и фармакоэкономики.

Подводя итоги, приведем еще несколько коротких правил в общих стратегических подходах, изложенных выше.

Поскольку на поздних, развитых и осложненных стадиях БП эффекты терапии (прежде всего леводопной) значительно зависят от концентрации препарата в плазме, любые небольшие изменения фармакокинетики могут вызывать драматический клинический эффект - «невключения» очередной дозы или отсроченного срабатывания. Частая причина в том, что аминокислоты пищи конкурируют с леводопой за биодоступность к мозгу. Поэтому общей рекомендацией является принимать леводопу натощак (за 1 час до еды) или через 11,5 часа после. Также действенной мерой при отсроченном включении действия леводопы может быть добавление мотилиума 2-3 раза в день, что ускоряет пассаж содержимого желудка (леводопа всасывается в тонком кишечнике!). Снижение до допустимого уровня белковой пищи в диете и преимущественное употребление белка вечером рекомендовано. Кстати, порция кофе (кофеин) ускоряет всасывание леводопы и начало ее действия.
Моторные и немоторные проявления болезни

Дискинезии пика дозы лучше корректировать уменьшением однократной дозы леводопы (следуя указанным выше стратегиям по приему сталево, прамипексола и селегилина). Действенным может быть назначение амантадина (амантин, неомидантан, PKMerz) в суточной дозе 200-300 мг (до 400 мг в отдельных случаях) в 23 приема (но не на ночь). До сих пор испытываются левитирацетам, короткие курсы атипичных нейролептиков (хотя и с риском ухудшения самого паркинсонизма), а также, при неэффективности этих средств, - нейрохирургическое вмешательство.

Двухфазные дискинезии, как указывалось, по механизмам (неизвестными точно) отличаются от пиковых. Более всего они связаны во времени с относительно низким уровнем дофамина (и леводопы в плазме), чем с высоким, поэтому увеличение дозы на прием и сокращение времени между ними будет более оправданной тактикой. К сожалению, добавление вышерассмотренных препаратов общей стратегии в большинстве случаев может ухудшить этот вид дискинезии. Следует также избегать пролонгированных форм выделения леводопы в таких случаях (в среднем уровень леводопы в плазме более низкий).

Дистонии (часто болевые), преимущественно в нижних конечностях, могут быть либо компонентом двухфазной дискинезии (периода выхода из дозы, вторая фаза), или проявляться в виде дистонии ранних часов после пробуждения, что по механизмам делает их близкими к двухфазным двигательным нарушениям. Лучшая стратегия для уменьшения таких проявлений - употребление длительно действующих формул леводопы на ночь, наибольший эффект имеют комбинации леводопы, карбидопы и энтакапона (стального в дозе 200 мг).

В общем, моторные флуктуации в современной клинике БП является закономерным и предсказуемым компонентом, на который можно воздействовать как стратегиями профилактики их появления, так и эффективными стратегиями коррекции. Это, безусловно, увеличивает нагрузку на врача (частота осмотров, плотность наблюдения и т.п.), повышает стоимость лечения, но вполне оправдывает себя с точки зрения результата и качества жизни пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием.


Консультируйтесь со специалистом (врачом) перед использованием методов лечения с нашего сайта. Возможны противопоказания.
Источник: natural-medicine.ru
Информация оказалась полезной?
  • Да
  • Нет
  • Здорово! Зарегистрируйтесь или войдите через: , чтоб оставить отзыв, комментарий или вопрос. А так же сохраните или расскажите об этом материале своим друзьям в социальной сети:
  • Посмотрите ещё статьи и рецепты по меткам: мышцы, или почитайте в категории Медицинские статьи, или впишите ниже:
Ещё по теме
Отравление блокаторами кальциевых каналов (БКК): оказание неотложной медицинской помощи. Первичные действия, медикаментозная терапия, действие некоторых препаратов, осложнения и др.
читать далее

Отравление блокаторами кальциевых каналов (БКК)

Вопросы участия пациентов в процессе лечения активно обсуждаются в медицинской литературе. Меняются сроки, обобщаются результаты научных исследований, разрабатываются клинические руководства, но проблем остается много. В конце 70-х годов прошлого века в англоязычной литературе популярным был термин «compliance».
читать далее

Участие пациента в лечении артериальной гипертензии

Для многих женщин форма ног – причина комплексов. Когда ноги стройные и длинные, то и фигура в целом кажется привлекательнее и изящнее. Многих женщин беспокоят полные бедра и тонкие голени. Ноги кажутся кривыми, когда голень плоская изнутри. Это не только портит внешний вид ног, но и способствует нагрузке на суставы. Если ваши комплексы имеют реальную причину, возможно, вы подумываете о пластической операции.
читать далее

Как увеличить рост

Шейный остеохондроз – это поражение тканей шейного отдела позвоночника деструктивно-дегенеративного характера. В первую очередь при заболевании страдают кости и связки. Начальные этапы заболевания часто протекают бессимптомно. Вопрос, что делать при шейном остеохондрозе обычно возникает, когда уже появились осложнения – боли, мышечная атрофия, нарушения функций внутренних органов.
читать далее

Остеохондроз шейного отдела: стадии и лечение

Черничные ягоды могут стать неплохим средством борьбы с лишними килограммами, - такие выводы сделали американские ученые после проведения исследования.
читать далее

Черника от ожирения

Канадские ученые из университета Британской Колумбии (Ванкувер) выяснили, что у пожилых людей, страдающих подагрой, гораздо реже развивается болезнь Паркинсона.
читать далее

Подагра «защищает» от болезни Паркинсона

Самое страшное для сердца - ожирение. Но я не могу голодать, да и не знаю, в чем лучше себя ограничивать. Какой разгрузочную диету мне выбрать, чтобы перенести ее легко? Валентина Малыгина, г. Электросталь
читать далее

Разгрузочные дни для сердца

Первая попытка дать научное обоснование воздействия алкоголя на человеческий организм была сделана ещё в 1903 г. русским физиологом Н.Воловичем, который в основу измерения этого воздействия положил объективный фактор — число ударов пульса после выпивания человеком стакана воды (А.И. Чумак, 1994). Пульс измерялся в течение суток после употребления алкоголя, в качестве которого брался спирт-ректификат 96 градусов. При этом для чистоты эксперимента подопытные сутки голодали. Результаты
читать далее

Пить можно, но осторожно

Войдите за пару мгновений через любой свой аккаунт, чтоб оставлять комментарии, вопросы, отзывы, отключить рекламу:
Информация
Для всех хозяек самое горячее время для заготовок - это лето, когда идут ягоды, и осень, когда надо собирать яблоки и картошку. Но у меня самый активный период - это весна со сбором коры, корней и почек, первых листочков и весенней зелени. Есть у меня еще один весенний секрет, которым я каждый год кого-нибудь удивляю. Это мое весеннее варенье из сосновых шишек. Хоть и известна сосна своими полезными и лечебными свойствами, да на многие знают, что из молодых шишек можно вкусное варенье варить.
читать далее

Шишки сосны повысят иммунитет

Я очень страдаю из-за своей фигуры. Верх у меня 44-го размера, а низ - 52-го. И некрасиво, и мода сейчас диктует прямо противоположные пропорции. Пытаюсь изменить фигуру - ничего не получается. Если удается сбросить вес - худеет только верх, если поправляюсь - прибавляется низ. Посоветуйте, пожалуйста, что-нибудь эффективное. Алиса Солдатенкова, Пермь
читать далее

Советы девушкам и женщинам для красивой фигуры

За годы своей жизни человек в среднем пробует примерно 1000 сортов вин: 1-2 бокала в рабочие дни и 2-3 в выходные. Если верить результатам проведенного исследования, женщины, пьющие алкогольные напитки, стройнее тех, кто от них отказался. Исследование длилось дольше 13 лет и в нем участвовали 20 000 женщин. Те, кто употреблял алкоголь в умеренных количествах, с годами набирал меньше лишнего веса.
читать далее

Польза вина

Рецепт приготовления мясного холодца.
читать далее

Мясной холодец

Рекомендуется при: атеросклерозе, гипертонической болезни, ожирении, заболеваниях желчного пузыря, подагре, почти при всех почечных заболеваниях, сахарном диабете, базедовой болезни.
читать далее

Яично-молочная диета

Кандидат психологических наук, доцент Московской клиники неврозов Борис Александрович Попов предлагает своим пациентам оригинальный метод оздоровления. Он советует отрешиться от своего жизненного опыта и даже на время отключить ум. По его мнению, это поможет им вернуть психическое здоровье, приобрести уверенность в себе, ощущение радости жизни.
читать далее

Избавьтесь от стереотипов и добавьте долю наивности

В 2008 году в медицине произошел прорыв: ученым удалось сделать важные открытия в изучении вируса папилломы человека (ВПЧ), за что они были удостоены Нобелевской премии. Медики разных специальностей — дерматологи, гинекологи, урологи, онкологи, иммунологи, вирусологи — продолжают исследования ВПЧ и поиск средств защиты от него. Вирусные заболевания почти всегда развиваются на фоне ослабления иммунитета человека. Напротив, сильная иммунная система способна уничтожить вирус или обезоружить его,
читать далее

Все о бородавках, вирусе папилломы и кондиломах

Поводом для моего письма послужила статья «Нужен ли России сухой закон». Я считаю, такой закон НЕ НУЖЕН, потому что запретный плод всегда слаще. Слышала, что японцы детей так воспитывают, что ничего им не запрещают делать, и поэтому у них в стране порядок и благополучие.
читать далее

О запрете алкоголя

Наш разговор сегодня пойдет о том, как мы, взрослые, можем и должны помочь ребенку, оказавшемуся в сложной психологической ситуации. Поговорим и об огромной роли отца в воспитании дочерей.
читать далее

Папины дочки

Хорошо помогает сок листьев подорожника. К пораженным местам прикладывают и компрессы из промытых листьев этого растения.
читать далее

Средства от укусов комаров

Бадьяном обыкновенным называют вечнозеленое дерево, достигающее пятиметровой высоты. У него ланцетовидные цельные зеленые листья, цветки одиночные беловато-желтого и красного цвета. Плод бадьяна – многосемянная листовка, которая состоит из 8-12 деревянистых плодиков. Эти плодики расположены звездообразно. Внутри каждого плодика находится одно семя. Созревшее семя – блестящее, имеет коричневый цвет.
читать далее

Бадьян обыкновенный

Технический прогресс подарил людям заводы, газеты и пароходы, а также преподнес ему другой неприятный сюрприз – ограничил в движении. В самом деле, в наше время не так много работы, которая требует физической активности.
читать далее

Гиподинамия

Несмотря на явную неэффективность жестких кратковременных диет, большинство худеющих считают их хорошим средством для борьбы с лишними килограммами. Это приводит к тому, что они то сбрасывают, то вновь набирают лишний вес (это называется «эффектом йо-йо») – и наносят таким образом вред не только фигуре, но и здоровью. Но специалисты из американского университета Огайо считают, что приверженцы подобных диет все же обладают лучшим состоянием здоровья, чем те, кто постоянно имеет лишний вес.
читать далее

Циклические колебания веса лучше постоянного ожирения

Известно около 40 видов этого растения: белая, красная, татарская и т.д. причем все виды лебеды не только съедобны (в салатах, супах), но и полезны для здоровья человека.
читать далее

Лебеда в медицине и в кулинарии

Поиск
Возможно заинтересует
Бесплатные тесты (дианогстика он-лайн)
Разделы
Новые статьи и рецепты
Объявления от партнёров
Интересное
Тесты
Опрос
Обратная связь | Реклама | Партнёры | Источники +
Карты сайта: XML и HTML | Последние комментарии | Поиск | О сайте
Натуральная медицина. 2007-2024 г.


Наверх