Примерное время прочтения: ~
Попробуем изложить определенные правила, которые достаточно отработаны в мировой практике ведения подобной категории больных.
Оптимизация леводопной терапии означает, прежде всего, попытку увеличить фармакокинетический профиль препарата, то есть время пребывания в плазме после принятия однократной дозы. На начальных этапах появления феномена «истощение» у больных с умеренными проявлениями болезни помогает повышение частоты приемов препарата, по крайней мере до четырех в сутки. Практически это означает одновременное увеличение суточной дозы (например, пол таблетки четыре раза вместо трех), реально ускоряет манифестацию дискинезий. Если механически следовать такой стратегии (далее увеличивая количество приемов и суммарную дозу), довольно скоро осложнения приобретут комплексный характер, и возможности для терапевтического маневра резко сузятся.
Лучшим решением будет введение в стандартной комбинации леводопа/карбидопа еще одного блокатора ферментов деградации леводопы - энтакапона или ингибитора МАО-Б. В первом случае это - замена стандартного формулировки леводопы на препарат сталево (содержание леводопы в таблетке 50, 100, 150 и 200 мг) или добавление его на каждый из 34 приемов (с уменьшением соответственно дозы стандартной терапии, чтобы сохранить уровень, нужный пациенту) . Увеличение времени полувыведения леводопы в плазме позволяет стабилизировать состояние и обеспечить стабильный клинический эффект. Одним из вариантов является назначение сталево в дополнительной однократной дозе (150 или 200 мг леводопы) на ночь в тех случаях, когда проблемы ухудшения двигательных функций возникают преимущественно в ночное время. Преимущество сталево на начальных стадиях появления моторных флуктуаций настолько очевидны, что это привело к пересмотру показаний к назначению препарата: его целесообразно назначать и на неосложненной стадии течения БП, с превентивной целью. Такая тактика оправдана с точки зрения сохранения высокого качества жизни.
Почему нужно выбрать такую стратегию
При выборе определенной стратегии очень важно понимать, почему она не работает, и когда ожидаемый эффект следует оценивать. Леводопа, которую рутинно назначают в комбинации с блокаторами дофадекарбоксилазы (карбидопа или бенсеразида, для предупреждения ее периферического метаболизма и накопления дофамина в теле, а не в мозге), превращается далее в инертный метаболит зометилдопу (3ОМД), и этот процесс происходит под влиянием другого фермента - катехолометилтрансферазы (КОМТ). Если же добавить к обычному лечению ингибитор КОМТ, это приведет к значительному удлинению времени полураспада леводопы в плазме (с 90 минут до почти 3 часов). Второй аспект: когда значительная часть леводопы метаболизируется в ЗОМД на периферии, то последний метаболит (абсолютно инертный для целей лечения) еще и конкурирует с леводопой, которая остается, за доступ к мозгу. Поэтому добавление блокатора КОМТ (периферического, как энтакапон) увеличивает эффективность метаболизма леводопы примерно на 35%.
Важно, что переход к комбинации леводопа/карбидопа/энтакапон (сталево) не только создает условия более постоянной дофаминовой стимуляции (среднее уменьшение времени «исключения» достигает 2,5 часа в сутки, а периоды хорошего моторного функционирования - «включение» - увеличиваются на 1525%), но со временем имеет тенденцию к уменьшению суточной дозы леводопы (на 1640%). Именно в том и состоит стратегический выигрыш по общему уменьшению риска дискинезий при грамотном назначении препарата. То есть важно не только назначить вместо рутинной формулировки комбинации леводопа/карбидопа соответствующую дозу сталево, но и продолжать в течение 13 месяцев постепенную коррекцию применяемой дозы. Оценка достигнутого результата может произойти именно в этот период, но никак не в течение 12 недель.
Этот тезис имеет непреходящее значение, так как риски развития дискинезий напрямую зависят от уровня и агрессивности (как и продолжительности) леводопной терапии. И появление или усиление их при назначении сталево означают неадекватность суточной дозы леводопы в новых условиях. Чрезвычайно важным с точки зрения гипотезы «пульсативной стимуляции» и адаптивных изменений в стриатуме, возникающих вследствие того, является показатель времени: длительное употребление сталево в адекватных и регулируемых дозах дает лучший результат относительно сбалансированности эффекта: сокращение времени «исключения», удлинение времени «включения» и снижение риска дискинезий (особенно тех, которые инвалидизируют, вмешиваются в качество повседневной жизни больного).
Такой же направленности эффекта можно достичь с помощью назначения селективных ингибиторов МАО-В (селегилина или расаджилина), препаратов, блокирующих еще один из ферментов деградации дофамина и способствующих его накоплению в синаптических щелях. На начальных, неосложненных, стадиях БП эти препараты назначают в виде монотерапии, учитывая вероятный нейропротективный эффект, а на осложненных - для потенциации эффекта леводопной терапии. В сравнительных исследованиях расаджилина с добавлением энтакапона были достигнуты одинаковые результаты в двух вариантах лечения по сокращению времени «исключения» и увеличение продолжительности периодов «включения». Очень интересно, что расаджилин уменьшал такой феномен, как внезапные остановки в течение ходьбы, известные как «замораживание». Такой же эффект описан и для селегилина. Учитывая в целом хорошую переносимость препарата и умеренный профиль побочных эффектов, можно считать, что тактика улучшения моторных флуктуаций с помощью селегилина (обычная доза - 510 мг) является оправданной и доступной.
Третьим стратегическим шагом в оптимизации дофаминовой терапии является добавление в схему лечения прямых агонистов дофаминовых рецепторов. Преимуществом этих препаратов является продолжительность дофаминовой стимуляции (6/8/12 часов) в сочетании с эффектом, который можно сравнивать с леводопой. Низкий риск развития моторных флуктуаций со временем при инициальном (на неосложненной стадии БП) назначении дофаминовых агонистов сделал их средствами выбора при начальном лечении. Таким образом, назначение леводопы можно отсрочить на определенный срок, до момента абсолютной необходимости, и, в согласованности с «пульсативной» концепцией, обеспечить постоянную стимуляцию дофаминовых рецепторов.
При появлении осложнений при леводопний терапии добавление прямых агонистов рецепторов позволяет быстро улучшить ситуацию и привести пациента к стойкому эффекту. Общее правило такое же, как и при пользовании стратегией сталево: с введением прямого агониста следует постепенно уменьшать дозу леводопы, чтобы избежать нежелательного появления дискинезий. При таком подходе эффекты должны быть положительными и очевидными, и качество жизни существенно улучшается. Наиболее изученным и отработанным по схемам приема в мире является прамипексол (мирапекс). Общие рекомендации по его введению в схему лечения довольно простые - постепенность титрации и достижение сбалансированной дозы с леводопой (увеличение дозы прамипексола и последовательное уменьшение дозы леводопы). Самые частые ошибки: недостаточная для очевидного эффекта доза прамипексола (начинается с 1,5 мг/сут, в три приема) или невнимание к коррекции леводопы - появление или рост дискинезии могут быть восприняты как побочный эффект препарата и перечеркнуть очевидные преимущества, которые приобретает пациент (увеличение времени стабильного эффекта терапии, минимизации симптомов БП и т.д.). Если же принять во внимание антидепрессивным действием медикамента и возможность уменьшения апатии (симптома, крайне трудно поддающегося коррекции другими средствами), можно считать, что указанная комбинированная терапия должна стать, скорее, правилом, чем исключением. Долгосрочный общий эффект является абсолютно оправданным с точки зрения, в том числе, и фармакоэкономики.
Подводя итоги, приведем еще несколько коротких правил в общих стратегических подходах, изложенных выше.
Поскольку на поздних, развитых и осложненных стадиях БП эффекты терапии (прежде всего леводопной) значительно зависят от концентрации препарата в плазме, любые небольшие изменения фармакокинетики могут вызывать драматический клинический эффект - «невключения» очередной дозы или отсроченного срабатывания. Частая причина в том, что аминокислоты пищи конкурируют с леводопой за биодоступность к мозгу. Поэтому общей рекомендацией является принимать леводопу натощак (за 1 час до еды) или через 11,5 часа после. Также действенной мерой при отсроченном включении действия леводопы может быть добавление мотилиума 2-3 раза в день, что ускоряет пассаж содержимого желудка (леводопа всасывается в тонком кишечнике!). Снижение до допустимого уровня белковой пищи в диете и преимущественное употребление белка вечером рекомендовано. Кстати, порция кофе (кофеин) ускоряет всасывание леводопы и начало ее действия.
Дискинезии пика дозы лучше корректировать уменьшением однократной дозы леводопы (следуя указанным выше стратегиям по приему сталево, прамипексола и селегилина). Действенным может быть назначение амантадина (амантин, неомидантан, PKMerz) в суточной дозе 200-300 мг (до 400 мг в отдельных случаях) в 23 приема (но не на ночь). До сих пор испытываются левитирацетам, короткие курсы атипичных нейролептиков (хотя и с риском ухудшения самого паркинсонизма), а также, при неэффективности этих средств, - нейрохирургическое вмешательство.
Двухфазные дискинезии, как указывалось, по механизмам (неизвестными точно) отличаются от пиковых. Более всего они связаны во времени с относительно низким уровнем дофамина (и леводопы в плазме), чем с высоким, поэтому увеличение дозы на прием и сокращение времени между ними будет более оправданной тактикой. К сожалению, добавление вышерассмотренных препаратов общей стратегии в большинстве случаев может ухудшить этот вид дискинезии. Следует также избегать пролонгированных форм выделения леводопы в таких случаях (в среднем уровень леводопы в плазме более низкий).
Дистонии (часто болевые), преимущественно в нижних конечностях, могут быть либо компонентом двухфазной дискинезии (периода выхода из дозы, вторая фаза), или проявляться в виде дистонии ранних часов после пробуждения, что по механизмам делает их близкими к двухфазным двигательным нарушениям. Лучшая стратегия для уменьшения таких проявлений - употребление длительно действующих формул леводопы на ночь, наибольший эффект имеют комбинации леводопы, карбидопы и энтакапона (стального в дозе 200 мг).
В общем, моторные флуктуации в современной клинике БП является закономерным и предсказуемым компонентом, на который можно воздействовать как стратегиями профилактики их появления, так и эффективными стратегиями коррекции. Это, безусловно, увеличивает нагрузку на врача (частота осмотров, плотность наблюдения и т.п.), повышает стоимость лечения, но вполне оправдывает себя с точки зрения результата и качества жизни пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием.
Консультируйтесь со специалистом (врачом) перед использованием методов лечения с нашего сайта. Возможны противопоказания.
Источник: natural-medicine.ru
Информация оказалась полезной?
- Да
- Нет
-
Здорово! Зарегистрируйтесь или войдите через:
, чтоб оставить отзыв, комментарий или вопрос. А так же сохраните или расскажите об этом материале своим друзьям в социальной сети:
-
Посмотрите ещё статьи и рецепты по меткам: мышцы, или почитайте в категории Медицинские статьи, или впишите ниже:
Ещё по теме
На протяжении четырех лет 26-летний британец Крис Сэндс не мог справиться с приступами икоты. Он испробовал все известные ему методы, даже подвергался гипнозу и висел вниз головой, однако облегчения не наступало. Врачи не могли понять, в чем дело.
читать далее
От 4-летней икоты спасла операция
Недавно - еще не так тепло было - поехал на дачу и прихватил с собой остатки холодца. Думал, пообедаю без хлопот, дел много, готовить некогда. А холодец жена готовит так вкусно, не оторваться. Все так и сделал, как задумал, а через пару часов понял, что сплоховал.
читать далее
При пищевом отравлении надо больше пить
Целлюлит может появиться из-за чересчур правильного и сбалансированного питания.
читать далее
От очень правильного питания может появиться целлюлит
Фруктовый чай, бассейн и противоаллергические лекарственные препараты оказывают негативное влияние на здоровье зубов.
читать далее
Как защитить зубы от повреждений
Перец ратунда идеально подходит для консервирования, его можно использовать как основной ингредиент, так и добавлять в различные салаты. Он ценится тем, что имеет хорошие мясистые стенки и островатый вкус, который придает пикантности любому блюду.
читать далее
Перец ратунда целиком
Я много лет пользуюсь в качестве главного лекарства при множестве расстройств всего лишь одним средством - порошком из красного жгучего перца. А недавно прочитал, что ученые нашли в его составе вещества, которые предотвращают развитие онкологических заболеваний. У нас же в семье, сколько я себя помню, пользовались им и для того, чтобы повысить аппетит, улучшить пищеварение, избавиться от расстройства кишечника, им лечили простуду, использовали для приготовления растирок. Я до сих пор считаю:
читать далее
Красный перец для желудка
Современное общество имеет одну проблему, касающуюся офисных работников – быстрое питание. К нему можно отнести бутерброды, сухие завтраки, различные блюда быстрого приготовления и др.
читать далее
Минусы быстрого питания: еда и напитки офисных работников
Зимой необходимо изменить весь образ жизни. Начать следует с одежды. Как оказалось, в плане выбора зимней одежды нередко допускается масса ошибок. Например, раньше считалось, что хлопчатобумажное белье и колготки зимой просто незаменимы.
читать далее
Как обойти зимние напасти
Мой дедушка родился и вырос в деревне. При этом он никогда не водил дружбу с докторами. Но не подумайте, что он никогда не болел. Просто в сельской местности не принято чуть что обращаться за помощью к эскулапам, а лечатся обычно сами, народными методами. Когда мы с сестрой были маленькими, нас часто отвозили на лето в деревню, где можно было бесконечно наблюдать за укладом жизни сельских жителей.
читать далее
Укусы пчел вылечат ревматизм
Учеными давно был установлен тот факт, что плохая экология отрицательно влияет на состояние здоровья человека. В регионах с хорошо развитой химической и нефтяной промышленностью, огромным количеством единиц автотранспорта —нездоровых людей намного больше, чем в местах проживания с благополучным экологическим фоном, находящихся вдали от шумных городов. Загазованность, повышенное содержание токсических веществ в воздухе в крупных мегаполисах, часто служит толчком к развитию многих серьезных
читать далее
«Инсулиновые таблетки» вместо инъекций
Регулярное потребление меда может уберечь глаза от негативного воздействия монитора компьютера.
читать далее
Мед защитит глаза от излучений монитора
У моего мужа признали рак предстательной железы. Сделали 3 операции за 80 000 рублей. Ушли мы домой без «химии», и муж не стал пить таблетки. А лечился вот чем.
читать далее
Рак предстательной железы
Почки, как фильтры, удаляют отходы жизнедеятельности из крови. Основными врагами этих органов, которые затрудняют их работу, являются:
читать далее
Основные враги почек
На носу Новый год и каждый человек думает о том, как его встретить. Кто-то будет встречать в кругу семьи, а кто-то отправиться в теплую страну. Врачи советуют воздержаться от зарубежных поездок.
читать далее
Самые опасные страны для встречи Нового года
Тесты:
Поиск