Моторные и немоторные проявления болезни Паркинсона: терапевтические стратегии

Моторные и немоторные проявления болезни Паркинсона: терапевтические стратегии

Примерное время прочтения: ~
    Шрифт:
  • A
  • A
  • A
Первым вопросом, который должен стоять перед врачом в случае возникновения моторных флуктуаций, является оптимизация леводопной терапии (предполагаем, что пациенты находятся на монотерапии, которая до определенного этапа удовлетворяла их).

Оптимизация леводопной терапии означает, прежде всего, попытку увеличить фармакокинетический профиль препарата, то есть время пребывания в плазме после принятия однократной дозы. На начальных этапах появления феномена «истощение» у больных с умеренными проявлениями болезни помогает повышение частоты приемов препарата, по крайней мере до четырех в сутки. Практически это означает одновременное увеличение суточной дозы (например, пол таблетки четыре раза вместо трех), реально ускоряет манифестацию дискинезий. Если механически следовать такой стратегии (далее увеличивая количество приемов и суммарную дозу), довольно скоро осложнения приобретут комплексный характер, и возможности для терапевтического маневра резко сузятся.

Лучшим решением будет введение в стандартной комбинации леводопа/карбидопа еще одного блокатора ферментов деградации леводопы - энтакапона или ингибитора МАО-Б. В первом случае это - замена стандартного формулировки леводопы на препарат сталево (содержание леводопы в таблетке 50, 100, 150 и 200 мг) или добавление его на каждый из 34 приемов (с уменьшением соответственно дозы стандартной терапии, чтобы сохранить уровень, нужный пациенту) . Увеличение времени полувыведения леводопы в плазме позволяет стабилизировать состояние и обеспечить стабильный клинический эффект. Одним из вариантов является назначение сталево в дополнительной однократной дозе (150 или 200 мг леводопы) на ночь в тех случаях, когда проблемы ухудшения двигательных функций возникают преимущественно в ночное время. Преимущество сталево на начальных стадиях появления моторных флуктуаций настолько очевидны, что это привело к пересмотру показаний к назначению препарата: его целесообразно назначать и на неосложненной стадии течения БП, с превентивной целью. Такая тактика оправдана с точки зрения сохранения высокого качества жизни.



Почему нужно выбрать такую стратегию



При выборе определенной стратегии очень важно понимать, почему она не работает, и когда ожидаемый эффект следует оценивать. Леводопа, которую рутинно назначают в комбинации с блокаторами дофадекарбоксилазы (карбидопа или бенсеразида, для предупреждения ее периферического метаболизма и накопления дофамина в теле, а не в мозге), превращается далее в инертный метаболит зометилдопу (3ОМД), и этот процесс происходит под влиянием другого фермента - катехолометилтрансферазы (КОМТ). Если же добавить к обычному лечению ингибитор КОМТ, это приведет к значительному удлинению времени полураспада леводопы в плазме (с 90 минут до почти 3 часов). Второй аспект: когда значительная часть леводопы метаболизируется в ЗОМД на периферии, то последний метаболит (абсолютно инертный для целей лечения) еще и конкурирует с леводопой, которая остается, за доступ к мозгу. Поэтому добавление блокатора КОМТ (периферического, как энтакапон) увеличивает эффективность метаболизма леводопы примерно на 35%.

Важно, что переход к комбинации леводопа/карбидопа/энтакапон (сталево) не только создает условия более постоянной дофаминовой стимуляции (среднее уменьшение времени «исключения» достигает 2,5 часа в сутки, а периоды хорошего моторного функционирования - «включение» - увеличиваются на 1525%), но со временем имеет тенденцию к уменьшению суточной дозы леводопы (на 1640%). Именно в том и состоит стратегический выигрыш по общему уменьшению риска дискинезий при грамотном назначении препарата. То есть важно не только назначить вместо рутинной формулировки комбинации леводопа/карбидопа соответствующую дозу сталево, но и продолжать в течение 13 месяцев постепенную коррекцию применяемой дозы. Оценка достигнутого результата может произойти именно в этот период, но никак не в течение 12 недель.

Этот тезис имеет непреходящее значение, так как риски развития дискинезий напрямую зависят от уровня и агрессивности (как и продолжительности) леводопной терапии. И появление или усиление их при назначении сталево означают неадекватность суточной дозы леводопы в новых условиях. Чрезвычайно важным с точки зрения гипотезы «пульсативной стимуляции» и адаптивных изменений в стриатуме, возникающих вследствие того, является показатель времени: длительное употребление сталево в адекватных и регулируемых дозах дает лучший результат относительно сбалансированности эффекта: сокращение времени «исключения», удлинение времени «включения» и снижение риска дискинезий (особенно тех, которые инвалидизируют, вмешиваются в качество повседневной жизни больного).
Болезнь Паркинсона: лечение и препараты

Такой же направленности эффекта можно достичь с помощью назначения селективных ингибиторов МАО-В (селегилина или расаджилина), препаратов, блокирующих еще один из ферментов деградации дофамина и способствующих его накоплению в синаптических щелях. На начальных, неосложненных, стадиях БП эти препараты назначают в виде монотерапии, учитывая вероятный нейропротективный эффект, а на осложненных - для потенциации эффекта леводопной терапии. В сравнительных исследованиях расаджилина с добавлением энтакапона были достигнуты одинаковые результаты в двух вариантах лечения по сокращению времени «исключения» и увеличение продолжительности периодов «включения». Очень интересно, что расаджилин уменьшал такой феномен, как внезапные остановки в течение ходьбы, известные как «замораживание». Такой же эффект описан и для селегилина. Учитывая в целом хорошую переносимость препарата и умеренный профиль побочных эффектов, можно считать, что тактика улучшения моторных флуктуаций с помощью селегилина (обычная доза - 510 мг) является оправданной и доступной.

Третьим стратегическим шагом в оптимизации дофаминовой терапии является добавление в схему лечения прямых агонистов дофаминовых рецепторов. Преимуществом этих препаратов является продолжительность дофаминовой стимуляции (6/8/12 часов) в сочетании с эффектом, который можно сравнивать с леводопой. Низкий риск развития моторных флуктуаций со временем при инициальном (на неосложненной стадии БП) назначении дофаминовых агонистов сделал их средствами выбора при начальном лечении. Таким образом, назначение леводопы можно отсрочить на определенный срок, до момента абсолютной необходимости, и, в согласованности с «пульсативной» концепцией, обеспечить постоянную стимуляцию дофаминовых рецепторов.

При появлении осложнений при леводопний терапии добавление прямых агонистов рецепторов позволяет быстро улучшить ситуацию и привести пациента к стойкому эффекту. Общее правило такое же, как и при пользовании стратегией сталево: с введением прямого агониста следует постепенно уменьшать дозу леводопы, чтобы избежать нежелательного появления дискинезий. При таком подходе эффекты должны быть положительными и очевидными, и качество жизни существенно улучшается. Наиболее изученным и отработанным по схемам приема в мире является прамипексол (мирапекс). Общие рекомендации по его введению в схему лечения довольно простые - постепенность титрации и достижение сбалансированной дозы с леводопой (увеличение дозы прамипексола и последовательное уменьшение дозы леводопы). Самые частые ошибки: недостаточная для очевидного эффекта доза прамипексола (начинается с 1,5 мг/сут, в три приема) или невнимание к коррекции леводопы - появление или рост дискинезии могут быть восприняты как побочный эффект препарата и перечеркнуть очевидные преимущества, которые приобретает пациент (увеличение времени стабильного эффекта терапии, минимизации симптомов БП и т.д.). Если же принять во внимание антидепрессивным действием медикамента и возможность уменьшения апатии (симптома, крайне трудно поддающегося коррекции другими средствами), можно считать, что указанная комбинированная терапия должна стать, скорее, правилом, чем исключением. Долгосрочный общий эффект является абсолютно оправданным с точки зрения, в том числе, и фармакоэкономики.

Подводя итоги, приведем еще несколько коротких правил в общих стратегических подходах, изложенных выше.

Поскольку на поздних, развитых и осложненных стадиях БП эффекты терапии (прежде всего леводопной) значительно зависят от концентрации препарата в плазме, любые небольшие изменения фармакокинетики могут вызывать драматический клинический эффект - «невключения» очередной дозы или отсроченного срабатывания. Частая причина в том, что аминокислоты пищи конкурируют с леводопой за биодоступность к мозгу. Поэтому общей рекомендацией является принимать леводопу натощак (за 1 час до еды) или через 11,5 часа после. Также действенной мерой при отсроченном включении действия леводопы может быть добавление мотилиума 2-3 раза в день, что ускоряет пассаж содержимого желудка (леводопа всасывается в тонком кишечнике!). Снижение до допустимого уровня белковой пищи в диете и преимущественное употребление белка вечером рекомендовано. Кстати, порция кофе (кофеин) ускоряет всасывание леводопы и начало ее действия.
Моторные и немоторные проявления болезни

Дискинезии пика дозы лучше корректировать уменьшением однократной дозы леводопы (следуя указанным выше стратегиям по приему сталево, прамипексола и селегилина). Действенным может быть назначение амантадина (амантин, неомидантан, PKMerz) в суточной дозе 200-300 мг (до 400 мг в отдельных случаях) в 23 приема (но не на ночь). До сих пор испытываются левитирацетам, короткие курсы атипичных нейролептиков (хотя и с риском ухудшения самого паркинсонизма), а также, при неэффективности этих средств, - нейрохирургическое вмешательство.

Двухфазные дискинезии, как указывалось, по механизмам (неизвестными точно) отличаются от пиковых. Более всего они связаны во времени с относительно низким уровнем дофамина (и леводопы в плазме), чем с высоким, поэтому увеличение дозы на прием и сокращение времени между ними будет более оправданной тактикой. К сожалению, добавление вышерассмотренных препаратов общей стратегии в большинстве случаев может ухудшить этот вид дискинезии. Следует также избегать пролонгированных форм выделения леводопы в таких случаях (в среднем уровень леводопы в плазме более низкий).

Дистонии (часто болевые), преимущественно в нижних конечностях, могут быть либо компонентом двухфазной дискинезии (периода выхода из дозы, вторая фаза), или проявляться в виде дистонии ранних часов после пробуждения, что по механизмам делает их близкими к двухфазным двигательным нарушениям. Лучшая стратегия для уменьшения таких проявлений - употребление длительно действующих формул леводопы на ночь, наибольший эффект имеют комбинации леводопы, карбидопы и энтакапона (стального в дозе 200 мг).

В общем, моторные флуктуации в современной клинике БП является закономерным и предсказуемым компонентом, на который можно воздействовать как стратегиями профилактики их появления, так и эффективными стратегиями коррекции. Это, безусловно, увеличивает нагрузку на врача (частота осмотров, плотность наблюдения и т.п.), повышает стоимость лечения, но вполне оправдывает себя с точки зрения результата и качества жизни пациентов с хроническим прогрессирующим заболеванием.


Консультируйтесь со специалистом (врачом) перед использованием методов лечения с нашего сайта. Возможны противопоказания.
Источник: natural-medicine.ru
Информация оказалась полезной?
  • Да
  • Нет
  • Здорово! Зарегистрируйтесь или войдите через: , чтоб оставить отзыв, комментарий или вопрос. А так же сохраните или расскажите об этом материале своим друзьям в социальной сети:
  • Посмотрите ещё статьи и рецепты по меткам: мышцы, или почитайте в категории Медицинские статьи, или впишите ниже:
Ещё по теме
Отравление блокаторами кальциевых каналов (БКК): оказание неотложной медицинской помощи. Первичные действия, медикаментозная терапия, действие некоторых препаратов, осложнения и др.
читать далее

Отравление блокаторами кальциевых каналов (БКК)

Вопросы участия пациентов в процессе лечения активно обсуждаются в медицинской литературе. Меняются сроки, обобщаются результаты научных исследований, разрабатываются клинические руководства, но проблем остается много. В конце 70-х годов прошлого века в англоязычной литературе популярным был термин «compliance».
читать далее

Участие пациента в лечении артериальной гипертензии

Для многих женщин форма ног – причина комплексов. Когда ноги стройные и длинные, то и фигура в целом кажется привлекательнее и изящнее. Многих женщин беспокоят полные бедра и тонкие голени. Ноги кажутся кривыми, когда голень плоская изнутри. Это не только портит внешний вид ног, но и способствует нагрузке на суставы. Если ваши комплексы имеют реальную причину, возможно, вы подумываете о пластической операции.
читать далее

Как увеличить рост

Шейный остеохондроз – это поражение тканей шейного отдела позвоночника деструктивно-дегенеративного характера. В первую очередь при заболевании страдают кости и связки. Начальные этапы заболевания часто протекают бессимптомно. Вопрос, что делать при шейном остеохондрозе обычно возникает, когда уже появились осложнения – боли, мышечная атрофия, нарушения функций внутренних органов.
читать далее

Остеохондроз шейного отдела: стадии и лечение

Черничные ягоды могут стать неплохим средством борьбы с лишними килограммами, - такие выводы сделали американские ученые после проведения исследования.
читать далее

Черника от ожирения

Канадские ученые из университета Британской Колумбии (Ванкувер) выяснили, что у пожилых людей, страдающих подагрой, гораздо реже развивается болезнь Паркинсона.
читать далее

Подагра «защищает» от болезни Паркинсона

Самое страшное для сердца - ожирение. Но я не могу голодать, да и не знаю, в чем лучше себя ограничивать. Какой разгрузочную диету мне выбрать, чтобы перенести ее легко? Валентина Малыгина, г. Электросталь
читать далее

Разгрузочные дни для сердца

Первая попытка дать научное обоснование воздействия алкоголя на человеческий организм была сделана ещё в 1903 г. русским физиологом Н.Воловичем, который в основу измерения этого воздействия положил объективный фактор — число ударов пульса после выпивания человеком стакана воды (А.И. Чумак, 1994). Пульс измерялся в течение суток после употребления алкоголя, в качестве которого брался спирт-ректификат 96 градусов. При этом для чистоты эксперимента подопытные сутки голодали. Результаты
читать далее

Пить можно, но осторожно

Оставить отзыв, мнение, комментарий или вопрос
Имя: Можно войти за пару мгновений через:
E-Mail:
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив
Войдите за пару мгновений через любой свой аккаунт, чтоб оставлять комментарии, вопросы, отзывы, отключить рекламу:
Журнал US News опубликовал рейтинг самых эффективных, легких и здоровых диет. Рейтинг составлялся диетологами, которые провели анализ составов двадцати самых популярных среди худеющих методик по избавлению от лишнего веса.
читать далее

4 лучших диеты для похудения и здоровья

Ученые из Европы определили, что привлекательность, уровень интеллекта и продолжительность жизни связаны между собой.
читать далее

Красивый - значит здоровый

Много ли на свете счастливцев, которые могут заявить, что ни разу в жизни не испытывали зубной боли? Или что визит к стоматологу доставляет им наслаждение, сравнимое с посещением храма искусств? Увы... Любой зуб во рту может стать причиной страданий, бессонной ночи, долгого и мучительного лечения... Почему же крепкие, надежные с виду зубы слишком часто оказываются уязвимыми и хрупкими?
читать далее

Зубная боль, кариес, стоматит и другие болезни зубов, десен и ротовой полости

Экспресс-диета – это безоперационный метод быстрого решения проблемы. Не стоит забывать, что подобные методы похудения вредят нашему здоровью, и прибегать к таким диетам можно лишь один раз в год. Кроме того, в этот период вам следует пить витамины, кальций и как можно больше жидкости.
читать далее

Самые эффективные экспресс-диеты

У меня к вам большая-пребольшая просьба. Дело в том, что про мужские болезни в основном пишут: «Простата» или «Аденома простаты». Но есть и еще другие болезни, которыми страдают мужчины. Буду кратка.
читать далее

У мужа водянка яичка (гидроцеле) и орхит. Что делать?

Обертывание для похудения поможет Вашей коже приобрести мягкость, избавит от целлюлитных отложений, уменьшаться растяжки, вызванные беременностью. А полученный результат заметно улучшит настроение.
читать далее

Обертывание для похудения

Хочу дать несколько советов по уходу за кожей лица воем читательницам. Судя по своему лицу, могу точно сказать, что с наступлением холодов надо обязательно немного подкормить кожу, напитать ее, чтобы противостоять холодному ветру, непогоде и холодным температурам.
читать далее

Увлажняющая маска для лица

Все женщины сами для себя решают, делать ли им ботокс, когда именно его лучше делать и какие у него последствия. Данный препарат окружают самые невероятные слухи, которые мы решили развеять, приведя несколько аргументов в его пользу.
читать далее

Весомые аргументы в пользу ботокса

За последние несколько лет выросло число одиноких людей, и это отрицательно сказывается на их здоровье.
читать далее

Одиночество опасно для человека

Врачи советуют людям, страдающим от болезней сердца и сердечнососудистой системы, каждый день пить аспирин. Он улучшает вязкость крови, и препятствует образованию сгустков (тромбов).
читать далее

Польза киви для здоровья

В состав помидоров входит биотин, который можно назвать витамином красоты, так как именно он заботится о своевременной доставке клеткам серы, от достаточного количества которой зависит здоровье кожи, волос и ногтей.
читать далее

Помидоры для молодости и красоты

Мне 32 года, и меня уже в этом возрасте серьезная проблема с ногами: продольно-поперечное плоскостопие. Врач-ортопед назначил мне свое лечение, но оно связано с ортопедическими приспособлениями: стельки-супинаторы, ортопедическая манжета и т. д. Но все это так дорого и неудобно. Может быть, есть какой-то метод нетрадиционной медицины от этой проблемы. Оксана Федорищева, г. Солнечногорск, Московская обл.
читать далее

Для лечения продольно-поперечного плоскостопия врач посоветовал супинатор

Великолепное средство – лосьон для жирной кожи, - помогает не только сделать чистку Вашей коже, но и стянет поры и отбелит лицо. После нескольких процедур кожа лица приобретет здоровый и сияющий здоровьем блеск.
читать далее

Превосходный лосьон для жирной кожи лица

Каждый хочет быть здоровее и стройнее. Человечество всегда было одержимо потерей лишнего веса, поддержанием здоровья сердца и в последнее время – стремлением отдалить знакомство с раковыми заболеваниями. Однако мало кто своевременно обращает внимание на здоровье головного мозга.
читать далее

Как поддерживать здоровье мозга

Поиск
Бесплатные тесты (дианогстика он-лайн)
Разделы
Новые статьи и рецепты
Интересное
Объявления
Тесты
Подписка на свежесть
Опрос
Объявления от партнёров
Обратная связь | Реклама | Партнёры | Источники +
Карты сайта: XML и HTML | Последние комментарии | Поиск | О сайте
Натуральная медицина. 2007-2018 г.


Наверх