Отравление блокаторами кальциевых каналов (БКК)

При первичном осмотре определяют потребность в восстановлении витальных функций. При необходимости проводят сердечно-легочную реанимацию, налаживают кардиомониторинг и надежный венозный доступ.

После этого в случаях относительно стабильных показателей АД показана деконтаминация яда, который не всосался. Применяют промывание желудка. Наиболее эффективной эта процедура является в течение первых 1-2 ч после применения лекарственных средств, которые стали причиной отравления. В случаях отравления депо-препаратами БКК более целесообразно проводить кишечный лаваж. При выраженной гипотензии до стабилизации АД его не осуществляют. При нарушении сознания (сопор, кома) пациенту проводят интубацию трахеи для обеспечения проходимости дыхательных путей и предотвращения аспирации желудочного содержимого. С целью уменьшения вагусных рефлексов, которые могут усиливаться при введении желудочного зонда, предварительно рекомендуют вводить 0,3-1 мл 0,1% атропина сульфата в/в. После введения зонда первую порцию желудочного содержимого (100 мл) направляют на токсикологическое исследование для верификации яда и возможной идентификации других токсикантов при сочетанных отравлениях. Промывание осуществляют до чистых промывных вод, после чего через зонд в качестве сорбента вводят активированный уголь в дозе 1 г/кг массы тела. С целью стимулирования кишечника и быстрого выведения яда вместе с активированным углем вводят сорбитол в дозе 1 г/кг массы тела. Если через 6-8 ч у пациента отсутствует стул, сорбент с слабительным повторно назначают в половинной дозе.

Медикаментозная терапия

Средством антидотовой терапии при отравлении БКК являются препараты кальция, которые по классификации экспертов-токсикологов Международной программы по химической безопасности относятся к группе В-3 (В - рекомендуется употреблять не позднее 2 ч с момента отравления, 3 - антидот используется широко, однако необходимы дополнительные исследования его эффективности и показаний к применению). У больных с наличием нарушений проводимости сердца (блокады) при отравлениях верапамилом или дилтиаземом обычно применяют препараты кальция. Повышенная концентрация Са 2+ позволяет вытеснять БКК из связи с а1-субъединицей медленных L-каналов. Это способствует восстановлению сократительной функции миокарда, нормализации сердечного ритма и проводимости.


Начальная доза кальция назначается болезненно - 1 г (10 мл 10% раствора хлорида кальция или глюконата кальция). Введение препаратов повторяют через каждые 3-5 мин. При необходимости вводят от 10 до 30 г препарата кальция. Можно также проводить постоянную инфузию препаратов кальция. Обычно во время лечения следует определять уровень кальция в крови, но при отравлении БКК гиперкальциемия является целью лечения. В отдельных случаях клинически значимый эффект при терапии препаратами кальция наступает в условиях уровня Са 2+ в плазме крови 4-5 мэкв/л.


В случае изолированной гипотензии, которая не сопровождается AV-блокадой (чаще при отравлении дигидропиридинами), препараты кальция можно не назначать, а для нормализации АД использовать солевые растворы, препараты вазопрессорного действия. В случае объединенных отравлений БКК с сердечными гликозидами препараты кальция также не назначают.


Атропин показан при изолированной брадикардии, которая не сопровождается AV-блокадой и нарушением сердечного ритма. Он уменьшает вагусное влияние на синусный и AV-узлы. Но эффективность его действия связывают с предыдущим назначением препаратов кальция. Вводят 1-4 мл 0,1% раствора атропина в/в. Атропин может вызвать желудочковые аритмии.

Глюкагон и его применение

Одним из лекарственных средств, которое может существенно улучшить состояние пострадавших, является глюкагон. Этот препарат относится к средствам антидотового действия при отравлении в-адреноблокаторами. Но в случае отравления БКК глюкагон способен эффективно повысить силу сердечных сокращений, увеличить минутный объем крови, что приводит к повышению АД, уменьшению AV-блокады, нормализации сердечного ритма, восстановлению диуреза. Глюкагон производится а-клетками поджелудочной железы, способствует повышению уровня глюкозы в крови. Назначенный в эффективных дозах, он повышает активность аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного уровня цАМФ и приводит к улучшению вхождения Са 2+ в миокардиоциты, активации миозинкиназы, что воплощается в нормализации инотропного и хронотропного ответа. Рекомендуют в/в болезненное введение 150 мкг/кг препарата. Действие наступает через 1-3 мин, пик действия - через 5-7 мин. Длительность действия - 10-15 мин. В дальнейшем продолжают в/в введение каждые 10 мин или постоянную инфузию препарата (50-100 мкг/кг за 1 ч). В случае назначения глюкагона возможны побочные эффекты: тошнота, рвота, гипергликемия, гипокальциемия.


Амринон подобно глюкагону реализует свой эффект через стимулирование цАМФ, в результате чего без участия а- и в-адренергических структур улучшается сократительная функция миокарда. Используется в случаях существенного снижения сердечного выброса. Назначается по 0,75 мг/кг массы тела в/в болезненно, далее налаживается постоянная инфузия амринона в дозе 2-20 мкг/кг в 1 мин.


Важными при выборе тактики лечения являются подходы к назначению средств инфузионной терапии, особенно в случае развития экзотоксического шока. Используют преимущественно солевые растворы в общей дозе 20-25 мл/кг в сутки. При отсутствии эффективности в начале инфузионной терапии (особенно при отравлении препаратами с выраженным сосудорасширяющим эффектом) к лечению приобщают препараты гидроксиэтилкрахмалов и лекарственные средства с инотропным и вазопрессорным действием.

Вазопрессоры добавляют к лечению в случаях гипотензии, которая не поддается коррекции. Норадреналин способствует повышению АД за счет выраженного а-адреномиметического воздействия на артериолы, которое не связано с активацией кальциевых каналов. Частичный в-адреномиметический эффект способствует улучшению проводимости сердца. Адреналин также оказывает выраженное а-адреномиметическое действие, но меньшее, чем норадреналин, и мощное в-адреномиметическое. Показания, механизмы действия адреналина подобны норадреналину, однако он более эффективно способствует уменьшению брадикардии и возобновлению проводимости сердца. Лечение начинают с дозы 2 мкг/мин, коррелируя ее в соответствии с полученным эффектом. Следует контролировать состояние тканей вокруг венозного доступа, так как вневенозное попадание норадреналина может вызвать некротические поражения кожи.


Допамин может оказаться полезным при умеренных отравлениях. Начальная доза составляет 5-10 мкг/кг в 1 мин. В случае необходимости ее увеличивают до 20 мкг/кг массы тела за 1 мин.


Изопротеренол имеет мощный стимулирующий эффект на в1- и в2-адренорецепторы. Ускоряет частоту сердечных сокращений, способствует нормализации проводимости миокарда. Но при отравлении БКК с преимущественным вазодилатирующим эффектом может снижать АД за счет собственного вазодилатирующего эффекта на артериолы мышц. Усиливая работу сердца, препарат способен вызвать явления ишемии, поэтому применяется с осторожностью. Не следует комбинировать его с адреналином.


После коррекции показателей гемодинамики препараты кальция продолжают применять до тех пор, пока они не станут убедительно стабильными. Кардиомониторинг проводят от 6 до 12 ч при удовлетворительных параметрах ЭКГ у пациентов с отравлением обычными БКК и от 24 до 36 ч в случае отравления депо-препаратами БКК.


Среди осложнений отравления БКК регистрируют пневмонию, ишемические повреждения внутренних органов (чаще после отравлений нифедипином, амлодипином), случаи развития синдрома позиционного длительного сдавливания тканей, постаноксическую энцефалопатию при длительной гипоксии вследствие нейротоксического действия БКК и несвоевременного ее устранения.


Перевод больных из отделения интенсивной терапии осуществляется при ясном сознании пациента, отсутствии нарушений проводимости, ритма сердца, показателей гемодинамики по крайней мере в течение последних 24 часов и после осмотра психиатра в случае совершения суицидальной попытки.

Если в больницу доставляют пациентов с подозрением на отравление лекарственными средствами, но без видимых признаков отравления, проводят промывание желудка с последующим введением энтеросорбентов с слабительными средствами в зонд. В дальнейшем за ними наблюдают не менее 6 ч при приеме обычных БКК и не менее 24 ч при приеме депо-препаратов. Такие пациенты могут находиться под наблюдением в отделениях общего профиля, но в случае возникновения малейших признаков кардиотоксического действия их срочно переводят в отделение интенсивной терапии.