Доказательная медицина

- Василий Викторович, что это такое – доказательная медицина, и чем она отличается от обычной медицины, к которой мы привыкли?
- Доказательная медицина не является какой-то отдельной медициной. Это разновидность медицинской практики. Она отличается тем, что для ведения больных используются вмешательства, полезность которых доказана в доброкачественных исследованиях. Каждому ясно, что именно такой медицина и должна быть. К сожалению, доказательная медицина с большим трудом пробивается к признанию со стороны администраторов, поскольку, например, не ставит своей целью получение максимального дохода от лечения. К тому же нередко правильное лечение стоит дорого, а средства на него государство выделяет крайне скупо.


- А кто решает, какое лечение является правильным?
- Для этого существует Кокрановское сотрудничество – международная некоммерческая организация, основная цель которой – собирать и обобщать новейшую достоверную информацию о результатах любых медицинских вмешательств. Я являюсь участником этой организации, как и еще несколько врачей в стране.

Беда в том, что медицине обучаться трудно. При получении медицинского образования приходится осваивать огромные объемы знаний, которые за 10 лет устаревают по меньшей мере наполовину. Более того, при традиционном обучении значительная часть этих «знаний» основана на предположениях, соображениях и легендах.

Чтобы лечить больных действенными средствами, нужно непрерывно осваивать современные методы диагностики и лечения. К сожалению, при нашей системе последипломного образования врачи раз в пять лет слушают лекции, а учиться надо каждый день. Это возможно, только если врач будет заниматься самообразованием. Доказательная медицина призвана научить врачей отличать исследования высокого качества (доказательные) от исследований низкого качества (недоказательных). Научиться распознавать их не так уж трудно.


- Медицина не относится к числу точных наук. Как же судить, что в ней является доказанным, а что недоказанным?
- Довольно просто. Например, если хотите лечить свиной грипп, то смотрите, на чем основаны рекомендации по применению какого-нибудь противогриппозного препарата. Если на рассуждениях о том, как он влияет на клетки крови или костный мозг, то этого недостаточно. Нужно, чтобы в исследованиях на больных гриппом было показано, что препарат влияет на длительность болезни, ее тяжесть, частоту осложнений – на то, что важно для больных. Естественно, почти все больные гриппом выздоравливают успешно, чем бы их ни лечили. Поэтому эффективность любого средства должна быть доказана в сравнительных испытаниях. Одних больных лечат одним лекарством, а других – другим. И если при одном лекарстве получаются результаты лучше, чем при другом, то и делают вывод о преимуществе первого.


- Многие наши читатели жалуются, что им не помогают, а то и вредят лекарства, прописанные врачом. Как это может быть?
- Конечно, больные приходят к доктору за помощью. Однако при многих болезнях врачи не могут сегодня существенно помочь с помощью только одних лекарств. Но даже если грамотный врач объяснит больному нетяжелым хроническим бронхитом, что надо лишь избегать дыма, пыли и лечить обострения, когда они возникнут, то пациент может все равно тратить силы на приобретение ненужных ему разрекламированных лекарств в надежде избавиться от болезни.

Врачи не должны никому верить на слово, даже верить в регистрацию лекарства Минздравом. Их долг – использовать только те вмешательства, полезность которых доказана. Долг этот вытекает из прямого понимания заповеди «не навреди», т.е. воздерживайся от вмешательства, если не уверен в пользе.


- Но как узнать, что данное лекарство принесет пользу?
- Врач должен искать информацию об эффективности, полученную в контролируемых испытаниях, и применять эффективные методы. Более того, он обязательно должен информировать пациента о том, какого эффекта можно ожидать от данного лекарства. К сожалению, не все врачи выполняют этот свой долг. Например, сегодня в России никак не более 20% всех больных инфарктом миокарда получают при доставке в больницу тромболитики – лекарства, растворяющие тромб в сосуде. А ведь таким лечением можно спасти примерно каждого пятого из умирающих от инфаркта пациентов.


- Часто говорят, что официальная медицина направлена на подавление симптомов, вместо того чтобы устранять причину заболевания и излечивать, исцелять человека. Как выглядит эта проблема в свете доказательной медицины?
- Причины заболеваний могут крыться очень глубоко, в том числе в генетическом аппарате человека, а исправлять генетические нарушения наука пока не умеет. Медицинскими средствами можно вылечить в смысле «исцелить», «излечить» лишь небольшую часть больных. Да и в этих случаях медицинские средства лишь помогают естественным силам организма в выздоровлении. Все хорошие врачи это понимают.

К сожалению, для медицинской науки и практики характерно манипулирование абстракциями типа «ишемическая болезнь». Во многих случаях общепринятое название болезни – это просто обобщенная характеристика пациентов с более или менее сходными симптомами, причины которых могут быть совершенно разными.

Поэтому, прежде чем начать лечение, надо определить точный диагноз, а не назначать ненужные лекарства наугад.
Было бы разумным исключить из медицинской практики те вмешательства, полезность которых не доказана.


- Полезность каких общеизвестных и широко применяемых медицинских методов и препаратов нельзя считать доказанной?
- Их огромное множество, назову только часть. Это ноотропные препараты, гепатопротекторы, большинство используемых в поликлиниках и больницах методов физиотерапии (диатермия, КВЧ, УВЧ, соллюкс и пр.), массажи и низкоэнергетические лазеры (негреющий красный или невидимый свет, направляемый на больное место). Туда же относятся различные БАДы (биологически активные добавки к пище), продающиеся в аптеках, большинство аптечных «иммуномодуляторов» и т.д. Отказ от таких вмешательств даст возможность больницам сэкономить средства для приобретения, например, хороших антибиотиков и новой диагностической аппаратуры, а больному человеку – сберечь свои деньги для хорошего питания и для семьи.


- Что можно сказать об оздоровительном использовании веществ пищевого происхождения и биодобавок?
- Каких-то особых веществ, оказывающих в принципе и во всех случаях благотворное влияние на организм, не существует. Исключение – нормальная пища, хотя о том, что это важнейший фактор здоровья, врачи почему-то часто забывают. С другой стороны, если основу вашего питания составляют консервы, или вы ведете полуголодное существование при попытке похудеть, или живете в местности, где в воде мало йода, или питаетесь продуктами, в которых мало витаминов и некоторых микроэлементов, то надо компенсировать недостачу. Но если условия жизни более или менее нормальные, то любые добавки, в том числе поливитамины, пользы не приносят, а могут даже навредить, как солнечный свет в больших количествах.


- Какие же методы оздоровления, по вашему мнению, нужны человеку?
- Нужны нам прежде всего нормальные условия жизни, включающие умеренные физические нагрузки (любые, которые приводят к работе мышц и сопровождаются учащением дыхания и сердцебиения), умеренное, но разнообразное питание, малое употребление алкоголя, полный отказ от курения и других наркотиков.

Что же касается отдельных вмешательств и целых систем оздоровления, возникших в разное время, то их список очень велик. Некоторые из них изучены научным методом и отвергнуты, другие входят в актив медицины, по третьим пока исследований недостаточно.
Доказано, что физические нагрузки полезны, в том числе и больным. Они не излечивают, но помогают организму «приспособиться» к болезни. Неплохо изучена и водотерапия в разных ее вариантах. Действительно, водные процедуры обладают определенной эффективностью. Впрочем, любому разумному человеку, знакомы бодрящий эффект холодного душа и успокаивающее действие теплой ванны.


- Признаете ли вы рецепты народной медицины?
- Рецепты рецептам рознь. Вот густой куриный бульон люди уже 3000 лет успешно применяют при простуде, и как к этому можно относиться плохо? Да, его эффективность пока не исследована достоверно, но разумный врач не станет отговаривать больного от такого лечения: Не стану и я.


- Как правильно относиться к рекламе медицинских методов и новых препаратов?
- Если в передаче рассказывается про болезнь и в качестве чудо-средства рекомендуется один-единственный препарат – засомневайтесь. Если в медицинском центре вас склоняют сделать операцию по технологии, которая применяется только в этом центре – перепроверьте информацию...

Советую использовать те препараты, которые давно находятся в практике. Они, может быть, и не самые эффективные, но их опасность лучше понятна.


- Многие люди, разочаровавшись в медицине, обращаются за помощью на сайт. Что можно им посоветовать?
- К сожалению, люди верят в медицину – и не верят медицине. Они приходят лечиться, но не готовы услышать от врача, что никаких лекарств принимать не надо. Они настаивают на том, чтобы им что-нибудь назначили, а вечером дома рассуждают про вред «химии». Медицина довольно сильна сегодня, но не настолько, чтобы удовлетворить желание людей быть вечно молодыми, жить вечно.

Изучайте свою болезнь и методы, которыми вас лечат. Это ваша жизнь, и к ней вполне естественно относиться серьезно. Не спрашивайте своего врача, хороший ли он врач, а спросите, почему он не лечит вас так, как рекомендует, например, Американская кардиологическая ассоциация. К счастью, сейчас в Интернете можно почти на все случаи найти клинические рекомендации уважаемых организаций и сравнить с ними назначенное вам лечение. Хорошо также получить консультацию у другого врача и сравнить результат.

Врач – в известном смысле техник. Он помогает нам разобраться в наших проблемах, отвечает за правильное выполнение лечебных процедур, но ответственность за свое здоровье перед собою и близкими несем мы сами.